Huishoudelijke hulp aanvragen

Uw gegevens

Voor en achternaam

Voor en achternaam :: Vul hier uw voornaam en achternaam in

Adres

Adres :: Vul hier uw adres in

Postcode

Postcode :: Vul hier uw postcode in

Woonplaats

Woonplaats :: Vul hier uw woonplaats in

Telefoonnummer

Telefoonnummer :: Vul hier uw telefoonnumer in

Mobiel nummer

Mobiel nummer :: Mocht u een mobiel nummer, vul het dan hier in

E-mailadres

E-mailadres :: LET OP! Zorg dat u een e-mail adres opgeeft dat u regelmatig controleert.

Uw wensen

Frequentie van de werkzaamheden

Wekelijks
Eenmaal in de 2 weken
Meerdere dagen per week

Frequentie van de werkzaamheden :: U geeft hier aan of eenmaal in de 2 weken, wekelijks of meerdere dagen per week huishoudelijke ondersteuning wenst.

Hoeveel uren per keer

Hoeveel uren per keer :: Hoeveel uren schoonmaak wenst u per afspraak. Let op het minimum is 3 uren per keer

Op welke dagdeel of dagdelen zouden de werkzaamheden plaats kunnen vinden? (Hoe groter u beschikbaarheid is, hoe sneller we u kunnen helpen)

Maandag

Ochtend
Middag

Maandag :: Vink de vakjes van de dagdelen aan dat de huishoudelijke hulp kan komen schoonmaken

Dinsdag

Ochtend
Middag

Woensdag

Ochtend
Middag

Donderdag

Ochtend
Middag

Vrijdag

Ochtend
Middag

Wilt u dat de hulp strijkt?

Ja
Nee (Ga door naar bedden verschonen)

Wilt u dat de hulp strijkt? :: Kies JA indien uw wilt dat de huishoudelijke hulp strijkt

Hoeveel strijk per keer

Hoeveel strijk per keer :: Geef hier een schatting van de hoeveelheid was er per afspraak gestreken zal moeten worden

Bedden verschonen

Ja
Nee

Bedden verschonen :: Geef hier aan of uw wenst dat de bedden verschoont moeten worden

Heeft u een huisdier

Heeft u een huisdier :: U dient hier aan te geven of u een huisdier heeft en wat voor een soort huisdier u heeft

Opmerking

Opmerking :: Indien u een opmerking heeft, dan kunt u hier hier aangeven

You are here: Home > Aanvragen > Aanvraag formulier

Joomla template by ByJoomla.com